Comitato Collaborazione Medica
ORGANIZZAZIONE NON GOVERNATIVA DI COOPERAZIONE INTERNAZIONALE

2.1    Gli inizil CCM è presente in Sud Sudan sin dal 1983. Dal 1983 al 1988, ha gestito un programma di formazione di personale paramedico presso lo Health Training Institute di Wau, costretto poi a trasferirsi per motivi bellici a Wad Medani, in Nord Sudan..

 Dal 1991 è  operante nelle aree controllate dai movimenti indipendentisti del Sud.

Come detto, la sua prima attività sanitaria programmata in tali aree per richiesta dell’Ufficio Umanitario (Sudan Relief and Rehabilitation Association, SRRA) dell’Esercito di Liberazione del Sudan (Sudan People Liberation Army, SPLA) fu un progetto di riabilitazione dell’ospedale di Yirol.

 Il programma venne interrotto pochi mesi più tardi, nel 1992, perché la città di Yirol venne conquistata dall’esercito governativo e l’ospedale adibito a caserma. Il Medical Officer dell’ospedale, assunto dal CCM, fuggì con un gruppo di infermieri e parte delle attrezzature  e fondò a Billing un ospedale. rurale. L’ospedale di Billing ha rappresentato il prototipo degli ospedali rudimentali  costruiti dalle comunità locali in materiale povero, ed è divenuto emblema e  modello di un  processo di sviluppo rurale Sud Sudanese.

2.2    L’Operation Lifeline Sudan (OLS

Nel 1989, in seguito ad una grave carestia occorsa nelle regioni orientali del Sud Sudan che si stima abbia ucciso più di 250.000 persone, le Nazioni Unite ottennero il permesso da parte del governo sudanese di intervenire in Sud Sudan provvedendo assistenza umanitaria sia nelle aree sotto il controllo delle forze governative che in quelle controllate dal SPLM/A. Fu così avviata  la grande operazione di soccorso chiamata “Operation Lifeline Sudan” (OLS)

Il settore sud dell'OLS, la cui sede operativa è a Nairobi, opera principalmente nelle aree controllate dal SPLM/A. L'UNICEF è l'agenzia responsabile e lavora in coordinamento con il WFP e circa 40 ONG internazionali. L'OLS fornisce il supporto legale, politico e logistico globale, mentre le ONG sono responsabili della gestione dei loro progetti insieme alle controparti locali.  

In Sud Sudan quasi tutti gli interventi di carattere umanitario vengono condotti sotto l'ombrello dell'Operation Lifeline Sudan (OLS) delle Nazioni Unite.

Il CCM è membro dell'OLS dal 2.3.92.

 Rumbek, Billing e Adior, e le altre sedi attuali degli interventi CCM in Sud Sudan, sono località concordate come sede di soccorso internazionale grazie all'accordo fra le Nazioni Unite, il Governo Sudanese e l'SPLM/A.

.3   L’attività del CCM in Sud Sudan. Tre diverse tipologie

3.1. Ospedali rurali

 In questi ultimi anni il CCM  ha promosso e condotto programmi sanitari centrati su ospedali rurali in aree periferiche di diverse Regioni del Sud Sudan.

. Per la maggior parte si tratta di semplici capanne costruite dalle comunità locali  in materiale povero, dove trovano posto corsie di medicina, chirurgia, maternità, sala operatoria, farmacia, laboratorio, sala visite, magazzino e ufficio. Su ognuna di queste rudimentali strutture sanitarie in villaggi remoti gravita una popolazione di circa 200-300.000 abitanti.

Il CCM garantisce il coordinamento e la supervisione da parte del Medico Coordinatore CCM e l’inserimento nei programmi globali gestiti dall’UN/OLS, la presenza di infermieri qualificati espatriati nelle sedi di intervento, la dotazione di arredo essenziale, strumentario medico-chirurgico di base, il rifornimento periodico di farmaci e materiale di consumo.

Attualmente il CCM gestisce due di tali ospedali.  L’ospedale di Billing nel 1992 è stato, come detto, la prima sede e il primo modello di tale strategia di sviluppo sanitario. L’ospedale di Adior nel 1994 ne è stato una valida replicazione.

Le attività sanitarie avvengono sotto la guida di due medici italiani e di due medici Sudanesi e con la collaborazione di  infermieri e operatori sudanesi (30-50 per ogni centro).

2.3.2    Attività chirurgica

 Dal  1996 il CCM conduce periodiche campagne di chirurgia generale con proprio personale espatriato volontario, di chirurgia oculare grazie alla collaborazione della agenzia tedesca Christoffel Blinden Mission,  e di chirurgia delle fistole vaginali eseguita dagli specialisti del Flying Doctors Service, settore dell’African Medical Research Foundation di  Nairobi. 

Negli ultimi cinque anni,  nel corso di 13 missioni di chirurgia generale, e precedentemente in attività chirurgica non programmata, sono stati sottoposti a trattamento chirurgico generale circa un migliaio di pazienti: la mortalità post-operatoria è stata pari all’1,5 % (11 pazienti, di cui 7 sottoposti a interventi di chirurgia d’urgenza per peritonite perforativa in shock settico). Il Ministero degli Esteri ha finanziato un programma triennale di chirurgia in aree remote, che deve iniziare nel primo semestre 2002. 

2.3.3    Ospedale regionale di Rumbek 

Dal febbraio 2001 è operativo il programma CCM/CESVI  “Supporto delle attività sanitarie dell’ospedale di Rumbek, quale struttura di riferimento della Regione dei Laghi, Sud Sudan” mirante alla riabilitazione e messa in piena funzione dell’Ospedale Regionale di Rumbek, un tempo un importante ospedale di riferimento.

3.       Le attività in corso. Principi e metodi

3.1    I principi generali

L’attività del CCM in Sud Sudan si ispira ai seguenti principi di etica della cooperazione con i Paesi in via di Sviluppo:

•       valorizzazione e promozione della crescita delle risorse umane locali e       il coinvolgimento della comunità beneficiaria dell'intervento, sia nella fase esecutiva sia decisionale.

 Il CCM persegue l'attuazione di tali principi assumendo, prioritariamente e in misura importante, il personale dirigente e operativo nell'ambito delle comunità. Il progetto contribuisce ad un accrescimento delle potenzialità della comunità tramite la operazione e l’attivazione delle risorse umane presenti, che risulta fondamentale nell'offrire percorsi di integrazione sociale e di recupero sociale e professionale.

Si mira a far sì che i destinatari dell'azione non si sentano oggetti passivi di assistenzialismo, ma diventino protagonisti di un proprio processo di emancipazione e di autosviluppo che possa, in futuro, essere non dipendente dal soccorso esterno. Nel concreto questo obiettivo è perseguito offrendo al personale sudanese una piena autonomia professionale nella gestione delle attività sanitarie.

Per queste ragioni tutti gli interventi, infatti,  hanno una importante componente didattica o di formazione professionale rivolta al personale Sudanese.

La Formazione viene condotta con diversi strumenti:  

·      formazione sul lavoro quotidiano (“training on-the-job”) e durante le missioni di consulenza chirurgica  da parte di personale espatriato,

·      corsi di aggiornamento specifici presso le sedi del progetto

·      partecipazione del personale a corsi di formazione presso l'Ospedale di guerra della Croce Rossa Internazionale di Lopidin, al confine Kenyota,

·      corsi infermieristici presso la scuola dell’organizzazione americana International Rescue Committee, che ha sede a Billing,

·      corsi di formazione leprologica da parte di consulenti dell’OMS per il personale ospedaliero di Billing

 In tutti i suoi interventi in Sud Sudan il CCM ha inoltre limitato l'intervento sulle strutture esistenti ad una riabilitazione funzionale, adottando di principio, per quanto possibile, materiale presente in loco. Si è sempre fatto il massimo ricorso possibile al materiale locale. Non è stata questa soltanto una scelta dettata da considerazioni di risparmio e di semplificazione operativa, ma una volontà di aderire ad un principio di rispetto e di valorizzazione delle povertà locali, un modo di conferire dignità alle povere cose disponibili, che è al tempo stesso precondizione di sostenibilità del progetto, cioè di indipendenza dall’aiuto esterno. 

3.2  Controparte

Controparte locale è Sudan Relief and Rehabilitation Association (SRRA). Responsabile di SRRA è il Sig. Elijah Malok, Direttore Esecutivo.

SRRA è stata fondata nel 1985 ed è la maggiore organizzazione non governativa locale operante in Sudan meridionale con presenza diretta in 23 Contee controllate dall’Esercito del Movimento indipendentista (Sudan People Liberation Movement/Army, SPLM/A), di cui rappresenta la branca deputata allo sviluppo e all’assistenza umanitaria.

 3.3       Beneficiari

 I beneficiari degli interventi sono stimati in alcune centinaia di migliaia di persone rappresentati dalle popolazioni residenti nelle diverse aree e dai gruppi sopraggiunti di sfollati in fuga dai loro territori. Il gruppo etnico dominante è quello dei Dinka, popolazione  tradizionalmente dedita alla pastorizia transumante e a un'agricoltura di sussistenza. Sebbene la loro società sia fondata sull'allevamento del bestiame,  l'alimento base è il  sorgo. La popolazione residente è costituita principalmente da donne e bambini, sia perché gli uomini sono impegnati a combattere, sia perché gli uomini e i ragazzi al seguito del bestiame sono costretti a spostarsi in continuazione alla ricerca di pascoli e per la situazione di insicurezza della zona.

 3.4 Impegno logistico dell’attuazione dei programmi 

 L'intervento in Sud Sudan, data la complessità di operare in una regione particolarmente instabile e di difficile accessibilità richiede un supporto logistico di notevole entità. Le ONG che conducono attività in Sud Sudan all'interno dell'OLS sono da questo coordinate e devono adeguarsi alle sue direttive. Le sedi dei nostri interventi sono raggiungibili solamente per via aerea e ciò aumenta notevolmente l'impegno organizzativo e finanziario necessario. Ciò richiede il lavoro di due basi operative:

§         Base CCM in Nairobi - Nairobi è la sede centrale delle Nazioni Unite, dell'UNICEF e delle organizzazioni partecipanti all’OLP. Un ufficio a Nairobi costituisce il punto di riferimento per le comunicazioni con la sede CCM in Italia, le località di intervento in Sud Sudan e i team chirurgici in missione tramite radio e con le altre organizzazioni coinvolte nell’OLP. E’ inoltre incaricato degli acquisti di tutto il materiale (farmaci, apparecchiature sanitarie, cibo ecc.) e dell’organizzazione dei trasporti in Sudan del materiale stesso e del personale.

§         Campo base OLS di Lokichokio - Gestito dall'OLS, è localizzato in Kenya ai confini con il Sudan. E' dotato di una pista per l'atterraggio degli aerei cargo e passeggeri provenienti da Nairobi verso le varie destinazioni in Sud Sudan. Ospita le ONG membri dell'OLS. Ognuna deve disporre di un magazzino per lo stoccaggio del materiale e di un'abitazione per il proprio personale. La gestione delle merci e dei trasporti nonché la tipologia delle infrastrutture presenti e la permanenza del personale delle ONG sono strettamente regolamentate dalle norme OLS.

 3.5       Verifica e valutazione delle attività

Le attività dei diversi programmi vengono controllate periodicamente da missioni di consulenza effettuate, 4 o 6 volte l'anno, da parte di personale della sede centrale e dai medici specialistici provenienti dall'Italia. Questi effettuano operazioni di chirurgia generale e ginecologica e nello stesso tempo conducono, come detto, “training on-the-job” per il personale locale.

E' operativo presso le strutture un sistema di monitoraggio e registrazione delle prestazioni effettuate e del materiale utilizzato al fine di un uso razionale, efficace ed economico  delle risorse disponibili.

Fra l’altro il controllo consiste nel raccogliere ed analizzare i dati di morbilità, mortalità e di altri indicatori, supervisionare le attività del programma e condurre una regolare valutazione dello stesso e del grado di preparazione e di autonomia del personale locale.

 4. Tre tipologie di programmi

 4.1        Gli ospedali rurali di Billing e di Adior

4.1.1   Area di intervento

L’area di intervento prescelta è rappresentata dalle porzioni della Contea di Rumbek e della Contea di Yirol che gravitano come bacini di utenza sanitaria sugli ospedali di Billing e di Adior. Entrambe le aree fanno parte della Regione dei Laghi, una sottodivisione della più grande Regione Bahr El Ghazal. La superficie delle aree interessate è enorme e una loro grande porzione è praticamente irraggiungibile a causa delle distanze e della mancanza di una rete stradale. L’impiego dei volontari di villaggio per il Programma di eradicazione del Verme di Guinea ci ha rivelato lo stato di abbandono sanitario in cui versa la popolazione e la inaccessibilità dei pochi servizi sanitari da parte di larghe porzioni della popolazione. 

4.1.2    Obiettivo generale

Obiettivo generale del progetto è quello di contribuire al miglioramento delle condizioni sanitarie delle popolazioni residenti nelle Contee di Rumbek e di Yirol tramite il sostegno alle attività sanitarie messe in atto dagli ospedali di Billing e di Adior.

Il razionale di includere nel programma due ospedali rurali distanti 5-6 ore di fuoristrada su una pista sterrata, separati durante i sei mesi della stagione delle piogge da un fiume non guadabile, sono le loro affinità socio-storiche e geografiche e il ruolo di potenziamento reciproco che può essere utilizzato.

In effetti entrambi si trovano nella regione dei Laghi, in aree assolutamente remote. I due ospedali sono nati Billing nel 1992 e Adior nel 1994, per volontà spontanea e partecipazione diretta delle comunità locali..  Sono stati costruiti su base volontaristica con tecniche e strumentario rudimentali in materiale povero locale. Sono mirabili espressioni di progetti di autosviluppo fondati sulle tradizioni e sulla saggezza popolare. Hanno tuttora una forte e assai simile matrice comunitaria

E’ importante considerare che il programma, mentre mira a rafforzare il processo di maturazione conseguito dal personale dell’ospedale di Billing, intende utilizzarne gli investimenti fatti in termini umani e finanziari per trasferire all’ospedale minore e più giovane la sua esperienza e la sua maturazione professionale.

 4.1.3     Obiettivi specifici

 Obiettivo specifico del progetto è  fornire appropriati servizi sanitari di base alle popolazioni residenti nelle aree di intervento mediante:

·        il consolidamento delle capacità professionali conseguite con le attività intraprese negli anni scorsi, 

·        l’estensione dall’ospedale di Billing all’ospedale di Adior di professionalità, in particolare in campo chirurgico e tisiologico.

·        l’avvio di un programma di controllo della lebbra presso l’ospedale di Billing.

 Presso l’ospedale di Billing ci si propone di portare a compimento il processo di autonomizzazione professionale delle attività sanitarie che sono state avviate, insegnate, e seguite a cominciare dal 1992, al fine di raggiungere l’obiettivo finale della piena autogestione da parte del personale locale delle molte attività di medicina curativa e preventiva.

Fra queste si mira a consolidare e dare piena autonomia alla chirurgia di urgenza, un settore difficile, qualificante per l’ospedale e di importanza prioritaria nel ridurre la mortalità materna e giovanile. La mortalità da patologia chirurgica da cause trattabili con procedure  relativamente semplici di chirurgia di base rappresenta il 20-30 % della mortalità totale presso le popolazioni rurali dei PVS e sono 500.000 le  morti materne annue secondo l’UNICEF.

 Il Sudan è emblematico degli  effetti disastrosi della mancata disponibilità di servizi di chirurgia.

A Billing il medico Sudanese e soprattutto due giovani infermieri, che  stanno dimostrando incredibili attitudini nel campo della chirurgia e della anestesia di base, hanno fatto tesoro del training on-the-job svolto dal personale espatriato e dalle ripetute missioni chirurgiche eseguite in questi anni. Ne risulta che il personale sudanese è ormai quasi autonomo per quanto riguarda  la gestione del paziente chirurgico, della sala operatoria, dello strumentario e della anestesia e può operare i gravi casi di chirurgia di urgenza, il taglio cesareo e l’ernia strozzata. La chirurgia maggiore di elezione, per contro, non viene ancora eseguita localmente mancando una indicazione assoluta inderogabile. E’ necessaria una ulteriore crescita professionale per acquisire una adeguata sicurezza nelle proprie capacità. Questo consolidamento delle capacità chirurgiche e della fiducia in se stessi, come detto,  è uno degli obiettivi del programma e mira ad evitare che vada sprecato il lavoro di questi anni.

Inoltre a Billing si avvierà un servizio di diagnosi e terapia della lebbra. La colonia di pazienti affetti da questa malattia è cresciuta con l’arrivo di profughi di etnia Jur. Essi sono agricoltori più poveri e più arretrati dei Dinka, tuttora incapaci di una produzione alimentare sufficiente. Attualmente i lebbrosi in terapia sono un centinaio, ma è probabile che l’avvio di un programma formale di terapia integrata con la distribuzione di cibo richiamerebbe molti pazienti dalle zone circostanti e otterrebbe risultati più importanti. Per quanto un tecnico di laboratorio e i due medici sudanesi abbiano esperienza della malattia e uno dei due abbia  in passato lavorato a lungo come Direttore di un progetto contro la lebbra in Nord Sudan, si ha l’impressione che una consulenza specifica, già offerta dall’OMS di Ginevra, possa essere molto utile a fissare il protocollo terapeutico (“Multidrug Therapy, MDT”) e diagnostico mediante una corretta tecnica diagnostica di laboratorio.

Nello stesso tempo il programma mira ad estendere all’ospedale di Adior le capacità acquisite dall’ospedale di Billing, in particolare nel settore tisiologico e in quello chirurgico. Adior è sede di due programmi coordinati e cofinanziati dall’OMS e dall’UNICEF, il Guinea Worm Eradication Programme e un programma pilota di pediatria.  Entrambi si svolgono a livello territoriale su un’amplissima area della Contea di Yirol e impiegano una rete di  volontari di villaggio.

 A Adior le condizioni di isolamento rendono ragione della utilità di istituire un servizio di chirurgia di urgenza. L’indicazione all’intervento di taglio cesareo o di ernia strozzata ha carattere di urgenza e non può certamente fare affidamento su ipotetiche possibilità di trasporto. La capacità di fare fronte al paziente chirurgico è molto qualificante per i centri sanitari in Africa rurale ed è precondizione per il loro “upgrading” a ospedale, perché la non disponibilità di servizi di chirurgia è responsabile, come detto,  di molte morti “evitabili”.

L’istituzione del servizio di chirurgia richiederà sia il completamento e il potenziamento della struttura edilizia (la cui costruzione è già stata avviata) e delle apparecchiature e strumentario chirurgico già in  dotazione all’ospedale, sia una intensiva formazione del personale come “training on-the-job” durante le missioni chirurgiche condotte da specialisti espatriati, e come training informale presso gli ospedali CCM di Rumbek e di Billing e formale presso l’Ospedale di guerra ICRC di Lokichokio (Kenya). In effetti Billing in particolare svolgerà ruolo di teaching hospital per Adior nell’istituzione e nell’avvio di un servizio di chirurgia di urgenza.

 A Adior inoltre il programma prevede l’istituzione, oltre che del servizio summenzionato di chirurgia di urgenza, di un reparto di ricovero e terapia antitubercolare. Si tratta pertanto  di due nuovi  importanti servizi ospedalieri che  si integrano al potenziamento delle attività di base già presenti (ambulatorio, laboratorio essenziale, MCHC, corsie di ricovero per pazienti gravi, piccola chirurgia e missioni semestrali di chirurgia generale, IMCI). 

La necessità di istituire a Adior un Programma di controllo della Tubercolosi, è stata sollecitata da tempo da parte della popolazione, delle autorità locali e del personale sanitario a causa della distanza da Billing, che è il più vicino centro di riferimento’ da notare inoltre la assoluta mancanza di mezzi di trasporto sia pubblici sia privati (nella zona di Adior l’unico veicolo è l’auto del CCM molto impegnata nelle campagne sanitarie) e che, come detto, un  fiume non guadabile durante la stagione delle piogge (maggio-novembre) separa i due villaggi.  L’isolamento di Adior è pertanto la ragione per creare un servizio di chirurgia di urgenza e un reparto di cura della TB.